[별지 제1호 서식]

경상남도 노동자 자녀 장학금 지급 신청서
1. 신청 근로자(중소기업 소속)
성명	생년월일	소속 기업명 (소재지, 구‧군까지)	직장 연락처 (휴대폰)
주 소
2. 신청 근로자 자녀
성 명(한글)	주민등록번호	성별	연락처(핸드폰)
		남‧여
소속 학교	(학교명) (학과‧학부) (학년) (반)
(소재지)
3. 장학금 수령 계좌번호(학생명의 통장)
예금주 : 거래은행 : 계좌번호 :
4. 가족사항 ※ 주민등록등본 상 배우자 및 자녀만 기재
관계	성명	연령	직장(학교)	관계	성명	연령	직장(학교)
경상남도 노동자자녀 장학금을 지급받고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청자(근로자) : (서명 또는 인) 경상남도 ( ) 시장‧군수 귀하
첨부 서류	1. 노동자 장학금 지급 신청서(별지1호 서식) 2. 노동자 자녀 장학금 신청 학교/소속기업 확인서(별지 2호/3호 서식) 3. 개인(신용)정보 수집·이용 및 제공·조회 동의서(별지4호 서식)	·주민등록등본 또는 가족관계증명서(주민등록번호 뒷자리 포함) 1부. ·직전학년도 성적증명서 1부. ·'22년 근로소득원천징수영수증 또는 근로소득 증빙자료/배우자 포함(가구원 소득 확인) 1부. ·실직 노동자 고용보험 실업급여 수급 명세서 1부. ·학생명의 통장사본 1부. ·중소기업 확인서 1부.
시군 확인 사항	확 인 사 항	확인결과	확 인 자
· 신청노동자 자녀의 이전 선발대상 유무		소속 : 직급 : 성명 : (인)
· 대학생(2~4학년) 직전년도 평균학점
· 중소기업, 주민등록, 도내업체 근무 여부
· 노동자 고용형태	정규직, 비정규직, 실직
· 월평균 가구소득(배우자 소득확인)
· 타 기관 장학금 수혜여부

[별지 제2호 서식]

경상남도 노동자자녀 장학금 신청 (학교) 확인서
학생정보	성 명					생년월일
	주 소
	학 교 명			학년(학과)			1학기 등록금 ※ 중복지원방지시스템 등록기준		재학여부 ※ 퇴학‧정학·휴학시 해당일자 기록
				학년 ( )
	금년도 장학금 수혜현황 (예정포함)				(종류) (금액) 천원 (종류) (금액) 천원 * 증빙서류 사본으로 갈음가능
학 교 담당자		(부서명) (성 명) (직 책) (사무실전화)
위 내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 확인자 : 총장(학장)(직인) 붙임 학과‧학년석차가 기재된 전년도 성적증명서 1부.

[별지 제3호 서식]

경상남도 노동자자녀 장학금 신청 (소속기업) 확인서

□ 기본사항

1. 소속 기업
회 사 명				대표자			노동자 수		업 종
							명
소재지
2. 신청 노동자
성명(한글)		생년월일	소속 부서(팀)명		연락처 (휴대폰)			재직여부 (퇴직시 해당일자 기록)
주 소
노동자의 소득을 제외한 가구원 소득액 (소득원천징수영수증 또는 소득증빙자료)						금 백만원 (월 만원)

□ 확인내용

신청노동자 재직기간	~ 현 재 ( 년 개월)
고용형태 (해당내용 ○ )	정규직 /비정규직/실직노동자 (기간제‧일용직‧단시간‧파견 등)		근로소득원천징수영수증 또는 근로소득증빙자료	백만원 (월 만원)
2023년 노동자자녀 사내 학비보조내역 (학자금, 장학금 등)		(종류) (금액) 천원 (종류) (금액) 천원 * 증빙서류 사본으로 대체 가능
확인자 (인사‧노무담당)		(부서명) (성명) (연락처) (fax)

위 내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2023년    월    일

회사(기업) :                     (직인)

[별지 제4호 서식]

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

경상남도 노동자 자녀 장학금 지급 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 경상남도 노동자 자녀 장학생 선발 및 적격여부 판단 ․ 민원 처리 ․ 법령상 의무이행 등
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ․ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생 한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 3년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ․ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 노동자 자녀 장학금 신청‧선발‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년      월      일

신청인(노동자) 성명 :          서명 또는 (인)